Quelle politique pour les antibiotiques ?

Entretien avec Ramanan Laxminarayan

Ramanan Laxminarayan est le fondateur et directeur du Center for Disease Dynamics, Economics & Policy (CDDEP) à Washington, D.C., et chercheur à l’Université de Princeton. Il est professeur associé à l’Université de Washington et professeur invité à l’Université de Strathclyde (Écosse) et à l’Université du KwaZulu-Natal en Afrique du Sud. Il préside le conseil d’administration du Global Antibiotic Research & Development Partnership (GARDP), une organisation internationale visant à développer et à rendre accessibles de nouveaux traitements contre les infections bactériennes. Il est également président du conseil d’administration de HealthCubed, qui travaille à améliorer l’accès aux soins dans le monde entier.

Il aborde la résistance aux antibiotiques comme un problème de gestion d’une ressource partagée au niveau mondial. Ramanan Laxminarayan a fait partie du groupe de travail sur la résistance aux antimicrobiens du Conseil présidentiel sur la science et la technologie aux États-Unis et est actuellement membre votant du Conseil consultatif présidentiel sur la lutte contre la résistance aux antimicrobiens. Il a coordonné la troisième édition de l’ouvrage Disease Control Priorities for Developing Countries (Priorités de lutte contre les maladies dans les pays en développement). En 2003-2004, il a siégé à l’Académie des sciences américaine (Institute of Medicine Committee on the Economics of Antimalarial Drugs) et a contribué à la création de l’Affordable Medicines Facility for malaria, un nouveau dispositif de financement pour les médicaments antipaludiques.
Le travail de Laxminarayan a été relayé par de nombreux médias, dont la BBC, The Economist, le LA Times, Science, le Wall Street Journal…

La Vie des Idées : En quoi l’invention des antibiotiques a-t-elle été une révolution ?

Ramanan Laxminarayan : Les antibiotiques sont des médicaments miracles. Avant l’arrivée des antibiotiques, une simple coupure pouvait entraîner une infection mortelle. L’invention des sulfamides antibactériens a, certes, constitué un progrès, mais ils étaient très toxiques et avaient des effets secondaires pénibles. Lorsque la pénicilline a été découverte en 1928, il n’était pas évident que ce remède devienne miraculeux : encore fallait-il que cet antibiotique puisse – outre le fait de tuer des bactéries – être ingéré par un patient, parvenir jusqu’à l’infection, et tuer les bactéries de manière sélective, sans endommager les cellules humaines. S’il avait simplement fallu trouver un produit tuant les bactéries, l’alcool faisait l’affaire. Mais de fait, l’alcool n’a jamais guéri les infections.

L’introduction de la pénicilline dans le domaine médical en 1942 a en effet été une véritable révolution. Elle a permis le traitement de maladies bactériennes courantes, telles que la scarlatine et la pneumonie pneumococcique. Avant les antibiotiques, 80 % des patients atteints de pneumonie bactérienne mouraient. Avec la pénicilline, cette proportion a été réduite à 18%. Surtout, les antibiotiques ont rendu possible une grande partie des opérations médicales contemporaines. Les greffes d’organes et les chirurgies complexes requièrent que l’on soit en mesure de protéger le corps humain des infections – ce que fait la prophylaxie antibiotique. Les mesures d’hygiène les plus strictes ne suffisent pas à empêcher les bactéries de pénétrer par une incision chirurgicale, tout simplement parce que les bactéries sont partout.

Les antibiotiques ont également permis d’augmenter de manière phénoménale la production de viande animale après la Seconde Guerre mondiale. À la fin des années 1940, on a découvert que l’administration quotidienne de doses infrathérapeutiques d’antibiotiques chez les volailles et chez les porcs favorisait une prise de poids rapide. Quand les conditions d’hygiène de l’élevage étaient médiocres et le fourrage de mauvaise qualité, les antibiotiques permettaient de réduire le taux de mortalité et d’augmenter la production – ce qui a fait baisser le prix de la viande. Cela a eu des effets profonds sur l’alimentation humaine, surtout dans les pays à revenu élevé. Le poulet du dimanche est devenu un plat courant. La consommation de protéines animales a monté en flèche. Les pays à revenus moyens ont suivi. En Chine, la consommation de porc a été multipliée par six entre 1975 et 2005.

La Vie des Idées : Risquons-nous de perdre les bénéfices de ces progrès ?

R.L. : L’utilisation d’antibiotiques a un coût. L’exposition aux antibiotiques exerce une pression de sélection sur les bactéries, et favorise la survie d’organismes porteurs de mutations génétiques leur permettant de résister aux traitements médicamenteux. Toute utilisation d’antibiotiques contribue au développement d’une « résistance aux antibiotiques », et le nombre d’organismes résistants augmente avec l’utilisation de ces médicaments. Les infections résistantes aux antibiotiques sont dangereuses, parfois mortelles : la bactérie résistante la plus répandue, le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est responsable d’un plus grand nombre de morts aux États-Unis que le sida, la tuberculose et l’hépatite B réunis.

La perte d’efficacité des antibiotiques dans le traitement des infections bactériennes est à présent un phénomène mondial. Le manque d’accès aux soins et à l’assainissement est un vrai problème, surtout dans les pays où les maladies diarrhéiques sont fréquentes, puisqu’elles entraînent un recours accru aux antibiotiques. Dans les pays à revenu élevé, le problème des maladies infectieuses a été vaincu en grande partie grâce à une meilleure alimentation, à la chloration de l’eau, à l’assainissement et à la création de services de santé publique. Mais dans les pays à faible revenu, et dans bon nombre de pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure, les antibiotiques sont utilisés pour pallier l’absence de ces mesures. Au moment de l’introduction des antibiotiques aux États-Unis en 1942, le taux de mortalité lié aux maladies infectieuses avait déjà été réduit à 200 pour 100 000 personnes. Mais dans les pays où les infections sont plus nombreuses, les antibiotiques restent très utilisés.

Dans les pays à revenu élevé, le problème des maladies infectieuses est relativement limité. La perte d’efficacité des antibiotiques de première ligne y est compensée par des antibiotiques de deuxième et de troisième ligne, mais ils sont plus chers, ce qui fait augmenter les dépenses de santé. Dans les pays à faibles et moyens revenus, ce coût rend les traitements de deuxième ligne inaccessibles pour la plupart des patients, ce qui contribue à une morbidité et une mortalité accrues.

En Europe, le nombre de décès annuel lié à des bactéries résistantes aux antibiotiques est estimé à 25 000. Aux États-Unis, environ 94 000 cas de staphylocoque doré invasif ont nécessité l’hospitalisation des patients ; 19 000 d’entre eux n’ont pas survécu. D’après les centres américains de contrôle et de prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention), l’antibiorésistance est responsable d’au moins deux millions de cas de maladie et de 23 000 décès par an dans ce pays. À l’échelle mondiale, le nombre de décès chez les nouveaux-nés liés à une septicémie causée par des agents pathogènes résistants aux antibiotiques de première ligne (voir figure 1) s’élèverait à 214 000.

La Vie des Idées : Comment s’explique cette résistance croissante aux antibiotiques ?

R.L. : D’abord, la consommation d’antibiotiques n’a jamais été aussi élevée. Ensuite, il y a le problème de la qualité de l’eau, l’accès inégal à l’assainissement, le manque de mesures de santé publique pour traiter les infections… Les changements démographiques – le nombre plus important de personnes âgées – contribuent également à expliquer ce phénomène, de même que le nombre croissant de procédures médicales, d’hospitalisations et des soins tertiaires.

A chaque utilisation d’un antibiotique – qu’elle soit inutile (s’ils sont prescrits dans le cas d’infections virales et non bactériennes) ou qu’elle sauve une vie –, l’espérance de vie de cet antibiotique, et peut-être celle des médicaments connexes, diminue. La tension entre ce qui est bien pour l’individu et ce qui est bien pour le collectif est au cœur du problème. Le patient moyen, s’il souffre d’un rhume ou d’une otite, veut être soulagé rapidement et voit son ordonnance d’antibiotiques comme la voie rapide vers la guérison ; le médecin, quant à lui, est ravi de lui en prescrire, surtout si cela lui garantit une patientèle fidèle. Il est probable que ni l’un ni l’autre n’envisagent le fait que ce simple traitement pour un seul patient contribue à réduire l’efficacité du remède à l’échelle collective.

De même, les hôpitaux font abstraction du contexte général lorsqu’ils préfèrent la guérison à la prévention – notamment dans le cas des infections nosocomiales. Les antibiotiques sont souvent moins chers que les autres moyens de lutte contre les infections, et les hôpitaux peuvent faire porter ces coûts à l’assurance maladie. Pour ne rien arranger, rien n’oblige les hôpitaux à s’assurer du fait que les patients qu’ils libèrent ne soient pas porteurs d’un agent pathogène résistant, qui pourrait à son tour se développer dans un autre hôpital.

En outre, les humains ne sont pas les seuls concernés par cette consommation excessive d’antibiotiques. Ceux-ci sont utilisés pour favoriser la prise de poids rapide du bétail (à des doses infrathérapeutiques) et en prévention ou en traitement des maladies (usage prophylactique et thérapeutique). On estime que plus de la moitié des antibiotiques produits aux États-Unis sont administrés dans le cadre de l’élevage industriel, en grande partie pour stimuler la croissance du bétail. Comme ces utilisations favorisent le développement chez les animaux de bactéries résistantes aux médicaments, et qu’il existe des voies de transmission de ces bactéries à l’homme, il peut y avoir des répercussions sur le niveau de résistance aux médicaments chez les bactéries responsables de maladies humaines. Plusieurs études convaincantes ont établi l’existence de cette influence, et les preuves s’accumulent. La biologie des populations prédit que la pression sélective exercée par l’utilisation d’antibiotiques dans l’alimentation des animaux d’élevage entraînera une évolution vers des microorganismes résistants.

Si des études futures nous aideront à mieux comprendre ces liens entre l’administration d’antibiotiques aux animaux et l’apparition d’infections résistantes chez les humains, l’attente se fait au prix de la perte de remèdes précieux, qui seront chers à remplacer. De nombreux pays développés utilisent les antibiotiques à des fins vétérinaires, pour améliorer l’efficacité alimentaire et favoriser la prise de poids (utilisation infrathérapeutique) et pour prévenir et traiter les maladies (utilisation thérapeutique). Le taux d’administration d’antibiotiques chez les animaux dans les pays en développement n’est pas connu, mais une étude réalisée au Kenya a révélé que les tétracyclines, les sulfamides et les aminoglycosides sont les antimicrobiens les plus couramment utilisés chez les vétérinaires. Plus de 90 % des antibiotiques utilisés le sont à des fins thérapeutiques, et rien n’indique une utilisation en vue de stimuler la croissance.

Les entreprises pharmaceutiques auraient une raison, sur le plan commercial, de s’intéresser aux conséquences de l’antibiorésistance sur les médicaments qu’ils produisent. Mais il est probable que d’autres entreprises produisent des antibiotiques au fonctionnement semblable. De même que, si un certain nombre d’agriculteurs puisent dans la même nappe d’eau, ils n’auront individuellement pas de raison de s’inquiéter de la vitesse à laquelle l’aquifère s’épuise, de même, les entreprises n’ont, individuellement, pas à se soucier du problème de la résistance aux antibiotiques – ce poids est à porter par les entreprises collectivement.

Ces obstacles à la prise en compte du problème sont liés à des conflits – actuels et futurs – entre les intérêts des décideurs individuels et ceux de la société dans son ensemble. Les solutions stratégiques fondées sur des mesures incitatives peuvent aider les patients, les médecins, les hôpitaux et les sociétés pharmaceutiques à prendre en compte de l’impact de leurs décisions sur les autres et leur donner l’occasion de faire évoluer la solution.

La Vie des Idées : Ces logiques sont-elles les mêmes dans le monde entier ? Y a-t-il des parties du monde où ces tendances sont particulièrement inquiétantes ?

R.L. : Le problème de la résistance est particulièrement grave dans les pays en développement, où les maladies infectieuses sont plus fréquentes et où les patients atteints d’une infection résistante ont moins de chance d’avoir accès aux traitements de deuxième ligne, plus complexes que les traitements de première ligne, ou même de pouvoir se les permettre, puisqu’ils sont plus coûteux. En outre, il existe des facteurs aggravants qui peuvent augmenter la résistance aux antimicrobiens en favorisant la propagation des agents pathogènes résistants : le manque d’hygiène, l’approvisionnement aléatoire en eau, les conflits civils et l’augmentation – attribuable à l’épidémie actuelle de VIH – du nombre de patients immunodéprimés.

Dans un pays comme l’Inde, la consommation d’antibiotiques a augmenté en même temps que le niveau de vie ; elle a également été favorisée par la production intérieure de produits pharmaceutiques. Et l’Inde n’est pas le seul pays émergent concerné. La consommation d’antibiotiques devrait doubler entre 2010 et 2030 au Brésil, en Russie, en Inde, en Chine et en Afrique du Sud (les BRICS) – de même pour la consommation par habitant. Cette augmentation joue un rôle central dans le développement de l’antibiorésistance observée au cours des dix dernières années.

L’un des principaux problèmes est que le niveau de vie et la disponibilité des produits antibiotiques ont augmenté sans que les politiques de restriction de leur consommation suivent. Cela est vrai pour la consommation humaine et animale.

De nombreux facteurs sont à l’origine de la surconsommation et de la résistance aux antibiotiques : ils sont parfois en vente libre ou de mauvaise qualité ; les médecins ont tendance à en prescrire de manière systématique, voire inadaptée… Et puis il y a les faibles taux de vaccination, la prévention insuffisante du côté des hôpitaux, les problèmes d’hygiène (eaux propres et eaux usées), le manque de contrôle de l’environnement autour des usines, et l’appétit croissant pour la viande, surtout la volaille.

La pollution de l’environnement par les antibiotiques est un problème de plus en plus important. Cette pollution favorise le transfert de gènes de résistance aux bactéries commensales et pathogènes humaines. Les stations d’épuration des usines de fabrication d’antibiotiques sont en partie responsables du transfert de gènes de résistance dans le microbiote humain ; elles constituent une menace sérieuse pour l’efficacité des antibiotiques étant donnée l’importance du secteur pharmaceutique en Inde. Dans de nombreux pays, dont l’Inde et la Chine, il n’existe pas de réglementation pour le rejet de déchets antimicrobiens dans l’environnement, or une telle réglementation est indispensable.

La Vie des Idées : Que peut-on faire pour éviter les scénarios les plus sombres ? Faut-il être inquiets face au développement du nationalisme et au déclin de la volonté de coopérer sur le plan international ?
R.L. : Il est possible d’éviter le pire en faisant en maintenant l’efficacité des antibiotiques existants, et en investissant dans de nouvelles méthodes de traitement des infections – y compris dans de nouveaux antibiotiques. On peut faire beaucoup pour réduire la consommation d’antibiotiques non seulement par les humains, mais aussi par les animaux destinés à la consommation. Les priorités d’action doivent être spécifiques à chaque pays. Il serait bon que la Chine s’intéresse aux incitations des hôpitaux à vendre des antibiotiques pour générer des revenus. En Inde, la vente non réglementée de doses fixes (et irrationnelles) constitue la plus grande menace. Et aux États-Unis, le niveau élevé d’utilisation des antibiotiques que les médecins surprescrivent devrait être le principal objectif de l’action. Tout cela peut partiellement être mis en œuvre sans l’aide de la coopération internationale, mais en fin de compte, l’inaction d’un seul pays en la matière peut avoir des conséquences mondiales, de même que les émissions de carbone d’un seul pays se répercutent à l’échelle de la planète. Ce qui me préoccupe, c’est moins le déclin de la coopération internationale que le fait que nous n’avons pas sensibilisé les générations à venir à l’urgence de ces problèmes. Or ceux-ci ne peuvent être résolus que si nous endossons notre responsabilité en tant que citoyens du monde.